Plano de Saúde Empresarial: o que o plano de saúde deve cobrir, e o que não cobre? Descubra aqui!

Contratar um plano de saúde pode ser um processo confuso para quem não conhece as diferenças entre segmentação assistencial, coberturas e formas de contratação. Antes de fechar um contrato, é essencial entender quais serviços estarão disponíveis e quais exigências são impostas pelas operadoras.

Além disso, é fundamental conhecer as coberturas obrigatórias definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os procedimentos que não fazem parte da cobertura dos planos. A seguir, veja quais são as principais segmentações assistenciais e quais tratamentos e atendimentos estão garantidos.

Segmentação Assistencial

A segmentação assistencial define os serviços e atendimentos incluídos no plano de saúde. Esse fator determina o tipo de cobertura oferecida ao beneficiário, sendo um critério essencial na escolha do plano ideal. Entre as principais segmentações disponíveis, destacam-se:

• Ambulatorial: Garante cobertura para consultas médicas, exames e procedimentos simples realizados em consultórios ou clínicas. Esse tipo de plano não inclui internações hospitalares ou cirurgias de maior complexidade.

• Hospitalar com Obstetrícia: Além da cobertura hospitalar para internações e cirurgias, essa modalidade inclui assistência ao parto e cuidados para gestantes, abrangendo exames pré-natais, consultas obstétricas e atendimento ao recém-nascido.

• Hospitalar sem Obstetrícia: Oferece os mesmos serviços de internação e cirurgias do plano hospitalar, mas sem cobertura para parto e acompanhamento obstétrico.

• Referência: Trata-se da segmentação mais completa, garantindo cobertura para consultas, exames, internações, cirurgias e atendimentos de urgência e emergência. Esse tipo de plano é ideal para quem busca assistência integral sem limitações.

O Que os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir?

A ANS define um Rol de Procedimentos que estabelece os serviços mínimos obrigatórios nos planos de saúde regulamentados. As coberturas podem variar conforme a segmentação escolhida, mas, no geral, incluem:

• Consultas médicas ilimitadas em diversas especialidades, garantindo atendimento contínuo para acompanhamento preventivo e diagnóstico precoce.

• Exames laboratoriais e de imagem, essenciais para a detecção de doenças e acompanhamento do quadro clínico do paciente.

• Tratamentos diversos, incluindo terapias para condições crônicas e procedimentos médicos indicados para reabilitação.

• Internações hospitalares, assegurando atendimento completo em casos que exijam permanência em unidades de saúde.

• Testes rápidos e exames para doenças infectocontagiosas, permitindo diagnóstico ágil e medidas de controle eficazes.

• Internação em UTI, garantindo suporte intensivo para pacientes em estado crítico.

• Órteses e próteses implantadas cirurgicamente, desde que essenciais para o tratamento do paciente.

• Atendimento com profissionais como nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos, conforme indicação médica.

• Cirurgia refrativa para miopia acima de 7 graus, possibilitando correção visual para casos de maior gravidade.

• Procedimentos psiquiátricos para transtornos mentais, garantindo suporte para o tratamento da saúde mental.

• Transplantes de rim e córnea, além de medula óssea, quando necessários.

• Tratamentos como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão de sangue, oferecendo suporte para pacientes com doenças graves.

Esses procedimentos estão incluídos na cobertura mínima estabelecida pela ANS, mas os planos podem oferecer coberturas adicionais conforme as condições de contratação.

O Que os Planos de Saúde Não Cobrirem?

Apesar das coberturas obrigatórias, algumas situações não fazem parte da cobertura dos planos de saúde, sendo necessário contratar serviços adicionais ou arcar com os custos particulares. Entre os principais procedimentos não cobertos, estão:

• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos estéticos: Cirurgias plásticas com fins exclusivamente estéticos não são cobertas, como lipoaspiração e rinoplastia estética.

• Órteses e próteses estéticas: Apenas dispositivos essenciais para tratamento médico são cobertos, enquanto implantes estéticos não fazem parte da cobertura.

• Tratamentos de fertilidade, como inseminação artificial e fertilização in vitro.

• Terapias de rejuvenescimento, como procedimentos dermatológicos voltados para fins estéticos.

• Tratamentos de emagrecimento, a menos que sejam indicados para condições médicas específicas, como obesidade mórbida.

• Medicamentos não aprovados pela Anvisa, incluindo terapias experimentais.

• Transplantes que não sejam de córnea, rim e medula óssea, já que apenas esses procedimentos são obrigatórios pela ANS.

• Implantes dentários, que não fazem parte da cobertura padrão dos planos de saúde.

Como Escolher o Melhor Plano de Saúde?

Na hora de contratar um plano de saúde, é importante considerar alguns fatores essenciais, como:

1. Tipo de segmentação assistencial: Avalie quais serviços são essenciais para sua rotina e escolha um plano que ofereça as coberturas mais adequadas às suas necessidades.

2. Rede credenciada: Verifique se o plano inclui hospitais, clínicas e médicos de referência na sua região.

3. Abrangência geográfica: Algumas operadoras oferecem cobertura nacional, enquanto outras possuem rede restrita a determinadas cidades ou estados.

4. Regras de carência: Antes de contratar, confira os prazos exigidos para a utilização de cada serviço.

5. Opções de reembolso: Se houver interesse em atendimento particular, é fundamental verificar se o plano oferece reembolso para consultas e exames fora da rede credenciada.

6. Preço e formas de pagamento: Analise os custos do plano e as possibilidades de parcelamento ou desconto em pagamentos à vista.

Vale a Pena Contratar um Plano de Saúde?

Diante do alto custo dos atendimentos particulares e das dificuldades no sistema público de saúde, contratar um plano de saúde pode ser uma decisão estratégica para garantir acesso rápido e de qualidade a tratamentos médicos.

Além de proporcionar segurança em emergências, um bom plano possibilita acompanhamento médico regular, prevenindo complicações e melhorando a qualidade de vida.

A escolha do plano ideal deve ser feita com base nas necessidades do beneficiário, considerando cobertura, rede credenciada e custo-benefício. Com tantas opções disponíveis no mercado, avaliar bem cada proposta é essencial para tomar uma decisão assertiva e garantir a melhor proteção para sua saúde.